L’osteoporosi és una malaltia metabòlica òssia caracteritzada per la reducció de la densitat mineral òssia i la deterioració de la microarquitectura del teixit ossi, la qual cosa augmenta la fragilitat i el risc de fractura. Afecta aproximadament 3,5 milions de persones a Espanya, amb una prevalença molt superior en dones a partir de la menopausa. Les seves implicacions sobre la salut oral són múltiples i rellevants: afecta la densitat de l’os maxil·lar, condiciona l’èxit dels implants dentals i genera un risc específic d’osteonecrosi quan es tracta amb determinats fàrmacs.
Com afecta l’osteoporosi a l’os maxil·lar i mandibular?
L’os dels maxil·lars no és aliè a la pèrdua de densitat mineral que caracteritza a l’osteoporosi sistèmica. Estudis de densitometria òssia comparativa han trobat una correlació significativa entre la densitat mineral òssia mesura en columna lumbar i maluc (els llocs de referència per al diagnòstic d’osteoporosi) i la densitat de l’os alveolar maxil·lar i mandibular.
La pèrdua de densitat òssia en els maxil·lars té conseqüències clíniques directes. La reabsorció alveolar és més ràpida i pronunciada en pacients amb osteoporosis, la qual cosa accelera la pèrdua de suport ossi al voltant de les dents i complica la retenció de les pròtesis amovibles en el pacient edèntul.
El llindar de dolor i el risc de fractura mandibular patològica (sense traumatisme aparent) estan augmentats en els casos més severs de pèrdua de densitat òssia mandibular.
I la qualitat de l’os disponible per a la osteointegració dels implants pot veure’s compromesa, encara que l’osteoporosi, per si sola, no és una contraindicació absoluta per a la implantologia.
Quins fàrmacs per a l’osteoporosi tenen implicacions en cirurgia oral?
El tractament farmacològic de l’osteoporosi inclou diverses famílies de fàrmacs amb implicacions molt diferents per a la cirurgia oral.
Els bifosfonats són el grup més rellevant des del punt de vista del risc quirúrgic oral. Inhibeixen l’activitat dels osteoclasts (les cèl·lules responsables de la reabsorció òssia), reduint el recanvi ossi i la vascularització de l’os maxil·lar. Aquesta acció, beneficiosa per a la densitat òssia sistèmica, pot comprometre la capacitat de l’os maxil·lar per a cicatritzar després de procediments invasius, generant el risc d’osteonecrosi maxil·lar relacionada amb medicaments (ONMM). Els bifosfonats orals (alendronat, risedronat), utilitzats en l’osteoporosi, tenen un risc de ONMM significativament menor que els intravenosos (zoledronat, pamidronat), però no nul, especialment en tractaments de llarga durada.
El denosumab (Prolia) és un anticòs monoclonal antirresortiu que també s’associa a risc d’osteonecrosi maxil·lar, amb la particularitat que el seu efecte és reversible en suspendre’l (a diferència dels bifosfonats, que s’acumulen en l’os durant anys).
Els moduladors selectius dels receptors estrogènics (SERMs) com el raloxifens i els fàrmacs anabòlics com la teriparatida tenen un perfil de risc oral significativament menor que els antirresortius.
Poden col·locar-se implants dentals en pacients amb osteoporosis?
L’osteoporosi no és una contraindicació absoluta per als implants dentals, i l’evidència científica disponible recolza que poden obtenir-se bons resultats en pacients osteoporòtics quan la indicació i la planificació són adequades.
No obstant això, la qualitat de l’os disponible per a la osteointegració pot estar reduïda en pacients amb osteoporosi severa, la qual cosa pot requerir una planificació implantològica més acurada, l’elecció d’implants amb característiques superficials que afavoreixin la osteointegració en os de baixa densitat, i un període d’osteointegració més prolongat abans de la càrrega protètica.
El tractament amb bifosfonats o denosumab per a l’osteoporosi és el factor que més condiciona la decisió implantològica, no l’osteoporosi en si mateixa. En pacients amb bifosfonats orals de curta durada (menys de tres anys) sense factors de risc addicionals, el risc de ONMM periimplantària és baix i la implantologia és factible amb les precaucions adequades.
En pacients amb bifosfonats orals de llarga durada o amb antecedents de corticoteràpia sistèmica prolongada, la valoració individualitzada del risc és imprescindible abans de planificar qualsevol procediment quirúrgic ossi.
Quines precaucions ha de prendre el cirurgià oral en un pacient amb osteoporosi i bifosfonats?
El protocol d’atenció al pacient amb osteoporosi en tractament amb antirresortius ha d’incloure una sèrie de mesures específiques en cada fase del procés quirúrgic.
En la fase preoperatòria, és fonamental conèixer el fàrmac exacte, la dosi, la via d’administració i la durada del tractament. S’ha de revisar la funció renal (especialment rellevant per als bifosfonats d’eliminació renal) i avaluar la presència de factors de risc addicionals com a tabaquisme, diabetis, corticoteràpia concomitant o radioteràpia prèvia a la regió maxil·lofacial.
En la fase quirúrgica, s’han de minimitzar el trauma ossi i el temps d’exposició de l’os, realitzar un tancament hermètic de la ferida quirúrgica i evitar en la mesura que sigui possible els procediments que impliquin ostectomia extensa.
En la fase postoperatòria, l’antibioteràpia profilàctica, les esbandides amb clorhexidina i un seguiment estret de la cicatrització són mesures que redueixen el risc de complicacions.
En Clínica Belodonte el protocol d’atenció al pacient amb antirresortivos inclou la coordinació amb la metge prescriptor quan la complexitat del cas o la durada del tractament justifiquen una valoració conjunta del risc-beneficio.
L’osteoporosi augmenta el risc de fractura mandibular durant o després d’una extracció?
La fractura mandibular patològica durant una extracció és una complicació extremadament infreqüent, però el seu risc està augmentat en pacients amb osteoporosi greu, especialment quan l’extracció és de dents amb arrels llargues o anquilosades en una mandíbula molt atròfica.
L’avaluació radiològica prèvia mitjançant ortopantomografia i, quan està indicat, CBCT, permet identificar els casos de més risc i planificar la tècnica extractiva més segura. En mandíbules molt atròfiques amb os de baixa qualitat, la odontosecció sistemàtica de la dent en fragments abans de la seva extracció redueix de manera significativa la força necessària i el risc de complicacions.
Com pot la salut oral influir sobre l’osteoporosi sistèmica?
La relació entre salut oral i osteoporosi no és unidireccional. Existeix evidència emergent que suggereix que la malaltia periodontal activa, amb la seva càrrega inflamatòria sistèmica crònica, pot modular negativament la pèrdua òssia sistèmica a través de l’alliberament continu de mediadors inflamatoris (interleucina-1, factor de necrosi tumoral alfa) que activen l’activitat osteoclàstica no sols en els maxil·lars sinó en l’esquelet en general.
Encara que l’evidència de causalitat directa encara està en desenvolupament, mantenir una bona salut periodontal en el pacient amb osteoporosi té sentit tant des del punt de vista oral com sistèmic.
Preguntes freqüents sobre osteoporosis i cirurgia oral
Haig de dir-li al meu cirurgià que prenc Prolia o Sintrom abans d’una extracció?
Sí, sempre i sense excepció. El denosumab (Prolia) és un antirresortiu que augmenta el risc d’osteonecrosi maxil·lar davant procediments invasius sobre l’os. Aquesta informació és imprescindible perquè el cirurgià pugui planificar el procediment amb les precaucions adequades i coordinar amb el teu metge si calgués.
Quant temps després d’una injecció de Prolia puc operar-me la boca?
No existeix una finestra de seguretat perfectament definida, ja que el denosumab té una vida mitjana d’aproximadament un mes, però el seu efecte sobre l’os persisteix més temps. La recomanació general és evitar els procediments invasius sobre l’os en el període de més efecte del fàrmac (primer mes després de la injecció) i planificar la cirurgia, quan sigui electiva, en coordinació amb el reumatòleg o traumatòleg que prescriu el tractament.
L’osteoporosi afecta la durada dels implants dentals?
L’evidència disponible suggereix que els implants col·locats en pacients amb osteoporosi controlada tenen taxes de supervivència comparables a les de pacients sense osteoporosis, encara que alguns estudis troben taxes de fracàs lleugerament superiors en pacients amb osteoporosi severa o en tractament amb bifosfonats de llarga durada. El seguiment periimplantari periòdic és especialment important en aquest grup de pacients.
Pot el dentista detectar signes d’osteoporosis en una radiografia?
Sí, de manera orientativa. L’ortopantomografia pot mostrar signes indirectes de pèrdua de densitat òssia com la reducció del gruix de la cortical mandibular inferior (índex morfomètric mandibular), la porositat de la cortical i el patró trabecular escàs. Aquestes troballes, quan són cridaners, han de motivar la derivació al metge de capçalera per a la realització d’una densitometria òssia si el pacient no té diagnòstic previ d’osteoporosi.
Si prens fàrmacs per a l’osteoporosi i necessites qualsevol intervenció sobre l’os de la boca, informa’ns abans de la primera consulta. Amb la informació correcta, podem planificar el tractament més segur per a tu.