La osteoporosis es una enfermedad metabólica ósea caracterizada por la reducción de la densidad mineral ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que aumenta la fragilidad y el riesgo de fractura. Afecta a aproximadamente 3,5 millones de personas en España, con una prevalencia muy superior en mujeres a partir de la menopausia. Sus implicaciones sobre la salud oral son múltiples y relevantes: afecta a la densidad del hueso maxilar, condiciona el éxito de los implantes dentales y genera un riesgo específico de osteonecrosis cuando se trata con determinados fármacos.
¿Cómo afecta la osteoporosis al hueso maxilar y mandibular?
El hueso de los maxilares no es ajeno a la pérdida de densidad mineral que caracteriza a la osteoporosis sistémica. Estudios de densitometría ósea comparativa han encontrado una correlación significativa entre la densidad mineral ósea medida en columna lumbar y cadera (los sitios de referencia para el diagnóstico de osteoporosis) y la densidad del hueso alveolar maxilar y mandibular.
La pérdida de densidad ósea en los maxilares tiene consecuencias clínicas directas. La reabsorción alveolar es más rápida y pronunciada en pacientes con osteoporosis, lo que acelera la pérdida de soporte óseo alrededor de los dientes y complica la retención de las prótesis removibles en el paciente edéntulo.
El umbral de dolor y el riesgo de fractura mandibular patológica (sin traumatismo aparente) están aumentados en los casos más severos de pérdida de densidad ósea mandibular.
Y la calidad del hueso disponible para la oseointegración de los implantes puede verse comprometida, aunque la osteoporosis, por sí sola, no es una contraindicación absoluta para la implantología.
¿Qué fármacos para la osteoporosis tienen implicaciones en cirugía oral?
El tratamiento farmacológico de la osteoporosis incluye varias familias de fármacos con implicaciones muy diferentes para la cirugía oral.
Los bifosfonatos son el grupo más relevante desde el punto de vista del riesgo quirúrgico oral. Inhiben la actividad de los osteoclastos (las células responsables de la reabsorción ósea), reduciendo el recambio óseo y la vascularización del hueso maxilar. Esta acción, beneficiosa para la densidad ósea sistémica, puede comprometer la capacidad del hueso maxilar para cicatrizar tras procedimientos invasivos, generando el riesgo de osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos (ONMM). Los bifosfonatos orales (alendronato, risedronato), utilizados en la osteoporosis, tienen un riesgo de ONMM significativamente menor que los intravenosos (zoledronato, pamidronato), pero no nulo, especialmente en tratamientos de larga duración.
El denosumab (Prolia) es un anticuerpo monoclonal antirresortivo que también se asocia a riesgo de osteonecrosis maxilar, con la particularidad de que su efecto es reversible al suspenderlo (a diferencia de los bifosfonatos, que se acumulan en el hueso durante años).
Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) como el raloxifeno y los fármacos anabólicos como la teriparatida tienen un perfil de riesgo oral significativamente menor que los antirresortivos.
¿Pueden colocarse implantes dentales en pacientes con osteoporosis?
La osteoporosis no es una contraindicación absoluta para los implantes dentales, y la evidencia científica disponible respalda que pueden obtenerse buenos resultados en pacientes osteoporóticos cuando la indicación y la planificación son adecuadas.
Sin embargo, la calidad del hueso disponible para la oseointegración puede estar reducida en pacientes con osteoporosis severa, lo que puede requerir una planificación implantológica más cuidadosa, la elección de implantes con características superficiales que favorezcan la oseointegración en hueso de baja densidad, y un período de osteointegración más prolongado antes de la carga protésica.
El tratamiento con bifosfonatos o denosumab para la osteoporosis es el factor que más condiciona la decisión implantológica, no la osteoporosis en sí misma. En pacientes con bifosfonatos orales de corta duración (menos de tres años) sin factores de riesgo adicionales, el riesgo de ONMM periimplantaria es bajo y la implantología es factible con las precauciones adecuadas.
En pacientes con bifosfonatos orales de larga duración o con antecedentes de corticoterapia sistémica prolongada, la valoración individualizada del riesgo es imprescindible antes de planificar cualquier procedimiento quirúrgico óseo.
¿Qué precauciones debe tomar el cirujano oral en un paciente con osteoporosis y bifosfonatos?
El protocolo de atención al paciente con osteoporosis en tratamiento con antirresortivos debe incluir una serie de medidas específicas en cada fase del proceso quirúrgico.
En la fase preoperatoria, es fundamental conocer el fármaco exacto, la dosis, la vía de administración y la duración del tratamiento. Se debe revisar la función renal (especialmente relevante para los bifosfonatos de eliminación renal) y evaluar la presencia de factores de riesgo adicionales como tabaquismo, diabetes, corticoterapia concomitante o radioterapia previa en la región maxilofacial.
En la fase quirúrgica, se deben minimizar el trauma óseo y el tiempo de exposición del hueso, realizar un cierre hermético de la herida quirúrgica y evitar en la medida de lo posible los procedimientos que impliquen ostectomía extensa.
En la fase postoperatoria, la antibioterapia profiláctica, los enjuagues con clorhexidina y un seguimiento estrecho de la cicatrización son medidas que reducen el riesgo de complicaciones.
En Clínica Belodonte el protocolo de atención al paciente con antirresortivos incluye la coordinación con el médico prescriptor cuando la complejidad del caso o la duración del tratamiento justifican una valoración conjunta del riesgo-beneficio.
¿La osteoporosis aumenta el riesgo de fractura mandibular durante o después de una extracción?
La fractura mandibular patológica durante una extracción es una complicación extremadamente infrecuente, pero su riesgo está aumentado en pacientes con osteoporosis severa, especialmente cuando la extracción es de dientes con raíces largas o anquilosadas en una mandíbula muy atrófica.
La evaluación radiológica previa mediante ortopantomografía y, cuando está indicado, CBCT, permite identificar los casos de mayor riesgo y planificar la técnica extractiva más segura. En mandíbulas muy atróficas con hueso de baja calidad, la odontosección sistemática del diente en fragmentos antes de su extracción reduce de forma significativa la fuerza necesaria y el riesgo de complicaciones.
¿Cómo puede la salud oral influir sobre la osteoporosis sistémica?
La relación entre salud oral y osteoporosis no es unidireccional. Existe evidencia emergente que sugiere que la enfermedad periodontal activa, con su carga inflamatoria sistémica crónica, puede modular negativamente la pérdida ósea sistémica a través de la liberación continua de mediadores inflamatorios (interleucina-1, factor de necrosis tumoral alfa) que activan la actividad osteoclástica no solo en los maxilares sino en el esqueleto en general.
Aunque la evidencia de causalidad directa todavía está en desarrollo, mantener una buena salud periodontal en el paciente con osteoporosis tiene sentido tanto desde el punto de vista oral como sistémico.
Preguntas frecuentes sobre osteoporosis y cirugía oral
¿Debo decirle a mi cirujano que tomo Prolia o Sintrom antes de una extracción?
Sí, siempre y sin excepción. El denosumab (Prolia) es un antirresortivo que aumenta el riesgo de osteonecrosis maxilar ante procedimientos invasivos sobre el hueso. Esta información es imprescindible para que el cirujano pueda planificar el procedimiento con las precauciones adecuadas y coordinar con tu médico si fuera necesario.
¿Cuánto tiempo después de una inyección de Prolia puedo operarme la boca?
No existe una ventana de seguridad perfectamente definida, ya que el denosumab tiene una vida media de aproximadamente un mes pero su efecto sobre el hueso persiste más tiempo. La recomendación general es evitar los procedimientos invasivos sobre el hueso en el período de mayor efecto del fármaco (primer mes tras la inyección) y planificar la cirugía, cuando sea electiva, en coordinación con el reumatólogo o traumatólogo que prescribe el tratamiento.
¿La osteoporosis afecta a la duración de los implantes dentales?
La evidencia disponible sugiere que los implantes colocados en pacientes con osteoporosis controlada tienen tasas de supervivencia comparables a las de pacientes sin osteoporosis, aunque algunos estudios encuentran tasas de fracaso ligeramente superiores en pacientes con osteoporosis severa o en tratamiento con bifosfonatos de larga duración. El seguimiento periimplantario periódico es especialmente importante en este grupo de pacientes.
¿Puede el dentista detectar signos de osteoporosis en una radiografía?
Sí, de forma orientativa. La ortopantomografía puede mostrar signos indirectos de pérdida de densidad ósea como la reducción del grosor de la cortical mandibular inferior (índice morfométrico mandibular), la porosidad de la cortical y el patrón trabecular escaso. Estos hallazgos, cuando son llamativos, deben motivar la derivación al médico de cabecera para la realización de una densitometría ósea si el paciente no tiene diagnóstico previo de osteoporosis.
Si tomas fármacos para la osteoporosis y necesitas cualquier intervención sobre el hueso de la boca, infórmanos antes de la primera consulta. Con la información correcta, podemos planificar el tratamiento más seguro para ti.