L’hepatitis C és una infecció vírica crònica del fetge causada pel virus de l’hepatitis C (VHC) que afecta aproximadament 71 milions de persones a tot el món segons dades de l’OMS. A Espanya, s’estima que entre el 0,8% i l’1,1% de la població té anticossos enfront del VHC, amb una proporció significativa de casos no diagnosticats. Una de les característiques més rellevants d’aquesta infecció des del punt de vista de la medicina oral és que fins a un terç dels pacients amb hepatitis C crònica presenten manifestacions extrahepàtiques, moltes de les quals afecten directament la cavitat oral, convertint al dentista i a l’especialista en medicina oral en actors potencialment clau en la seva detecció precoç.
Quines són les manifestacions orals més freqüents de l’hepatitis C?
L’hepatitis C crònica s’associa a un conjunt de manifestacions orals específiques i ben documentades que poden aparèixer fins i tot abans que el pacient conegui el seu diagnòstic hepàtic.
El liquen pla oral (LPO) és la manifestació més rellevant i estudiada. Múltiples metaanàlisis han confirmat una associació estadísticament significativa entre la infecció per VHC i la presència de LPO, amb una prevalença de fins al 20-40% en pacients amb hepatitis C crònica enfront de l’1-2% en la població general.
La síndrome de Sjögren secundària, caracteritzat per sequedat bucal severa (xerostomia) i sequedat ocular (xeroftàlmia), apareix en una proporció rellevant de pacients amb VHC com a manifestació de l’afectació autoimmune sistèmica que acompanya a la infecció crònica.
La crioglobulinèmia mixta, una complicació extrahepàtica freqüent de l’hepatitis C, pot manifestar-se amb úlceres orals recurrents i lesions purpúriques en la mucosa.
I la sialomegàlia (augment de grandària de les glàndules salivals), especialment de les paròtides, és una troballa clínica que ha d’orientar la sospita diagnòstica cap a una infecció per VHC no coneguda quan apareix sense una altra causa que la justifiqui.
Pot l’examen oral ajudar a detectar una hepatitis C no diagnosticada?
Sí, i aquesta és una de les aportacions més rellevants que la medicina oral pot fer a la salut pública. Atès que una proporció significativa dels infectats per VHC desconeix la seva situació serològica (la infecció pot cursar de manera asimptomàtica durant dècades), la consulta dental representa una oportunitat de detecció que no ha de desaprofitar-se.
Un pacient que acudeix a la consulta amb liquen pla oral de nova aparició, especialment en la forma erosiva, hauria de ser preguntat de manera sistemàtica pels seus antecedents de risc per a la infecció per VHC.
Els factors de risc més rellevants inclouen transfusions anteriors a 1992, ús de drogues intravenoses, i procediments mèdics o estètics amb material no esterilitzat.
Quan la sospita clínica és suficient, el pacient ha de derivar-se al metge de capçalera per a la realització de la serologia corresponent. En Clínica Belodonte el protocol de valoració de lesions mucoses inclou la recollida sistemàtica d’antecedents sistèmics rellevants que poden orientar el diagnòstic etiològic.
Quines precaucions ha de prendre el professional davant un pacient amb hepatitis C?
El maneig odontològic del pacient amb hepatitis C diagnosticada requereix una sèrie de consideracions específiques que afecten tant la seguretat del pacient com a la de l’equip clínic.
Abans de qualsevol procediment invasiu, és fonamental conèixer l’estat actual de la funció hepàtica mitjançant la revisió de l’analítica recent. Els paràmetres més rellevants són les transaminases, el temps de protrombina, el recompte plaquetari i l’albúmina, ja que l’afectació hepàtica avançada pot comprometre la coagulació i la metabolització dels fàrmacs utilitzats en la consulta.
La selecció d’anestèsics locals, analgèsics i antibiòtics ha de tenir en compte el grau de funció hepàtica. Els fàrmacs de metabolisme hepàtic intens, com el paracetamol a dosis altes o el metronidazole, han d’usar-se amb precaució o evitar-se en pacients amb insuficiència hepàtica significativa.
El VHC es transmet per via sanguínia, per la qual cosa els protocols estàndard de control d’infecció en qualsevol consulta dental són suficients per a protegir l’equip clínic quan s’apliquen de manera rigorosa. Això inclou l’ús de guants, màscara, protecció ocular i esterilització correcta de l’instrumental.
Com afecta el tractament antiviral de l’hepatitis C a la salut oral?
Els antivirals d’acció directa (AAD) que han revolucionat el tractament de l’hepatitis C en els últims anys tenen un perfil de tolerabilitat molt superior al del tractament clàssic amb interferó i ribavirina, que generava efectes adversos orals significatius com a xerostomia severa, mucositis i alteracions del gust.
No obstant això, els AAD no estan exempts d’interaccions farmacològiques rellevants amb fàrmacs d’ús odontològic. El sofosbuvir pot interaccionar amb determinats antifúngics. El ledipasvir pot augmentar els nivells plasmàtics d’alguns analgèsics. I la ribavirina, quan es manté en els esquemes combinats actuals, continua associant-se a xerostomia i anèmia hemolítica que pot agreujar la pal·lidesa de les mucoses orals.
La consulta de la base de dades d’interaccions farmacològiques específica per a AAD (com l’eina HEP Drug Interactions de la Universitat de Liverpool) és una pràctica recomanable abans de prescriure qualsevol fàrmac en un pacient en tractament actiu per a l’hepatitis C.
Existeix relació entre l’hepatitis C i el càncer oral?
La relació entre la infecció crònica per VHC i el carcinoma epidermoide oral és una àrea de recerca activa amb resultats suggestius encara que no concloents.
El mecanisme més plausible és la transformació maligna del liquen pla oral erosiu associat al VHC, el potencial de malignització del qual està reconegut. Diversos estudis de cohort han trobat una prevalença més elevada de carcinoma oral en pacients amb hepatitis C que en la població general, independentment del consum de tabac i alcohol.
Un metaanàlisis publicat en Oral Oncology en 2018, que va analitzar dades de més de 4.000 pacients, va trobar una oportunitat ràtio d’1,87 per al desenvolupament de carcinoma oral en pacients amb VHC, és a dir, un risc gairebé el doble que en la població no infectada.
Aquesta troballa subratlla la importància del seguiment mucós actiu i periòdic en tots els pacients amb hepatitis C crònica, amb biòpsia davant qualsevol canvi d’aspecte de les lesions orals preexistents.
Quin seguiment oral necessita un pacient amb hepatitis C?
Els pacients amb hepatitis C crònica han de considerar-se d’alt risc des del punt de vista de la medicina oral i beneficiar-se d’un seguiment específic i més estret que la població general.
Les revisions orals cada sis mesos com a mínim permeten monitorar l’evolució de les lesions mucoses associades, detectar precoçment qualsevol canvi sospitós i mantenir un control periodontal adequat.
En els pacients amb LPO erosiu associat a VHC, la biòpsia de control davant qualsevol canvi d’aspecte és una pràctica imprescindible. La documentació fotogràfica estandarditzada de les lesions en cada visita facilita la comparació objectiva de la seva evolució al llarg del temps.
La comunicació fluida amb el hepatòleg responsable del seguiment del pacient permet coordinar els tractaments i evitar interaccions farmacològiques que puguin comprometre la seguretat de qualsevol intervenció.
Preguntes freqüents sobre hepatitis C i salut oral
Pot contagiar-se l’hepatitis C en la consulta dental?
El risc de transmissió del VHC en la consulta dental és extremadament baix quan s’apliquen els protocols estàndard de control d’infecció. El virus es transmet per contacte directe amb sang infectada, per la qual cosa l’ús correcte de guants, l’esterilització adequada de l’instrumental i l’aplicació de les precaucions universals eliminen pràcticament el risc de transmissió en l’entorn odontològic.
El liquen pla oral sempre indica hepatitis C?
No. El liquen pla oral és una malaltia d’origen multifactorial i idiopàtic en la majoria dels casos, i la seva presència no implica necessàriament una infecció per VHC. No obstant això, atès que l’associació entre totes dues condicions està ben documentada, la serologia del VHC ha de considerar-se part de l’estudi etiològic del LPO, especialment en les formes erosives o atípiques i en pacients amb factors de risc coneguts per a la infecció.
La cura de l’hepatitis C amb antivirals millora les lesions orals?
Les dades disponibles sobre l’evolució del liquen pla oral i altres manifestacions mucoses després de la curació de l’hepatitis C amb AAD són variables. Alguns estudis descriuen una millora o resolució parcial de les lesions orals després de l’erradicació viral, mentre que uns altres no troben canvis significatius. La resposta sembla dependre del temps d’evolució de la infecció i del subtipus clínic de la lesió oral.
Haig d’informar el meu dentista que tinc hepatitis C?
Sí, sempre. El diagnòstic d’hepatitis C és informació clínica rellevant que afecta directament la planificació del tractament dental, la selecció de fàrmacs, el protocol de gestió del risc hemorràgic i el seguiment de les lesions orals. Ocultar-ho pot comprometre la teva seguretat i l’eficàcia del tractament que reps.
La consulta dental pot ser el primer lloc on una hepatitis C no diagnosticada deixa la seva petjada. No ignoris les lesions en la teva boca que no desapareixen: una valoració especialitzada pot marcar una diferència que va molt més enllà de la salut oral.