El granuloma periapical és la lesió inflamatòria crònica més freqüent dels teixits que envolten l’extrem de l’arrel dental (l’àpex). Es forma com a resposta de l’organisme enfront d’una infecció bacteriana procedent de l’interior de la dent, habitualment a conseqüència d’una necrosi pulpar no tractada o d’un tractament de conductes que no ha aconseguit eliminar completament la càrrega bacteriana. Encara que en molts casos cursa de manera silenciosa durant mesos o anys, la seva presència implica una destrucció òssia activa que requereix diagnòstic i tractament específic. Des de Clínica Belodonte, experts en Cirurgia Oral i Maxil·lofacial a Barcelona, parlem sobre això.
Com es forma un granuloma periapical?
Quan la polpa dental (el teixit tou de l’interior de la dent que conté nervis i vasos sanguinis) es necrosa per una càries profunda, un traumatisme o una fractura dentària, els bacteris que colonitzen el conducte radicular arriben al teixit ossi que envolta l’àpex de l’arrel i desencadenen una resposta inflamatòria crònica.
L’organisme intenta contenir aquesta infecció formant una càpsula de teixit de granulació (teixit inflamatori crònic compost per macròfags, limfòcits, cèl·lules plasmàtiques i fibroblasts) al voltant del focus infecciós. Aquesta càpsula és el granuloma periapical. Encara que la seva funció inicial és protectora (limita l’extensió de la infecció), la seva presència implica una reabsorció òssia progressiva en la zona periapical que, amb el temps, pot afectar les arrels de les dents adjacents i comprometre la viabilitat d’estructures veïnes com el si maxil·lar.
Quins símptomes produeix el granuloma periapical?
Una de les característiques més rellevants del granuloma periapical des del punt de vista clínic és precisament el seu silenci. En la majoria dels casos no produeix dolor espontani ni símptomes locals evidents, la qual cosa explica que molts pacients desconeguin la seva existència fins que es detecta de manera incidental en una radiografia de control. Quan el granuloma es reactiva per una baixada de les defenses de l’organisme, un traumatisme local o un canvi en la virulència bacteriana, pot aguditzar-se i manifestar-se com un abscés periapical agut, amb dolor intens i pulsatiu, tumefacció i febre.
Altres símptomes possibles, encara que menys freqüents, inclouen una lleugera sensibilitat a la percussió de la dent afectada, la presència d’una fístula (un trajecte que drena el contingut del granuloma cap a la geniva o la pell) i, en granulomes de gran grandària, una lleu expansió de la cortical òssia perceptible a la palpació.
Com es diagnostica i què ho diferencia d’un quist periapical?
El diagnòstic del granuloma periapical és radiològic en primera instància: apareix com una zona radiolúcida (més fosca) ben delimitada al voltant de l’àpex de l’arrel en la radiografia periapical o en l’ortopantomografia. No obstant això, la imatge radiològica no permet diferenciar amb certesa el granuloma periapical d’un quist radicular (una altra lesió periapical freqüent amb la qual comparteix aspecte radiològic), ja que totes dues lesions poden tenir una grandària i una morfologia similars. L’única manera d’establir el diagnòstic definitiu i diferencial entre totes dues entitats és l’estudi anatomopatològic de la lesió després de la seva extirpació quirúrgica.
El CBCT (tomografia computada de feix cònic) aporta informació tridimensional valuosa sobre la grandària exacta de la lesió, la seva relació amb les arrels de les dents veïnes i la seva proximitat a estructures anatòmiques com el si maxil·lar o el nervi dentari inferior, la qual cosa és determinant per a la planificació quirúrgica.
Quan pot resoldre’s amb tractament de conductes i quan requereix cirurgia?
El tractament de primera elecció del granuloma periapical és el tractament endodòntic (tractament de conductes), que elimina el focus infecciós intraradicular mitjançant la instrumentació, desinfecció i segellament hermètic del sistema de conductes. Quan el tractament endodòntic es realitza correctament, el granuloma té capacitat de resoldre’s de manera espontània en un període de sis a vint-i-quatre mesos, sent substituït progressivament per os de nova formació.
El seguiment radiològic periòdic (habitualment als sis, dotze i vint-i-quatre mesos) permet verificar la resolució de la lesió. La cirurgia està indicada quan el tractament endodòntic primari o retratat no aconsegueix resoldre la lesió, quan existeixen factors anatòmics que impedeixen l’accés endodòntic adequat a l’àpex (conductes calcificats, curvatures radiculars extremes, instrumentació prèvia deficient no corregible), quan la lesió és de gran grandària o quan la sospita clínica apunta cap a un quist en lloc d’un granuloma.
En què consisteix la apicectomia i quan s’indica?
La apicectomia (també anomenada cirurgia periapical o resecció apical) és el procediment quirúrgic d’elecció per al tractament del granuloma periapical quan l’abordatge endodòntic no és suficient.
Consisteix en la resecció de l’extrem de l’arrel de la dent (l’àpex) juntament amb l’extirpació completa del teixit patològic periapical, seguida del segellament retrògrad de l’extrem del conducte amb un material biocompatible (habitualment MTA, sigles en anglès d’agregat triòxid mineral) per a evitar la reinfecció des de l’interior de la dent.
El procediment es realitza sota anestèsia local de manera ambulatòria, amb una durada aproximada d’entre 45 i 90 minuts segons la complexitat del cas. En Clínica Belodonte la apicectomia es planifica sobre CBCT i es realitza amb magnificació (lupa o microscopi quirúrgic) per a maximitzar la precisió i minimitzar el trauma ossi.
Quin és el pronòstic després del tractament quirúrgic?
El pronòstic de la apicectomia és favorable quan la selecció del cas és adequada i la tècnica quirúrgica s’executa amb rigor. Les taxes d’èxit publicades en la literatura científica oscil·len entre el 74% i el 94% a llarg termini, depenent de factors com la grandària de la lesió preoperatòria, la qualitat del segellament endodòntic previ, el tipus de material d’obturació retrògrada utilitzat i l’experiència del cirurgià.
El seguiment radiològic postquirúrgic és imprescindible per a confirmar la regeneració òssia progressiva de la cavitat i detectar precoçment qualsevol signe de fracàs. En els casos en què la apicectomia no aconsegueix resoldre la lesió, l’extracció de la dent amb posterior rehabilitació en implantologia és l’alternativa terapèutica de rescat.
Si t’han dit que tens una lesió en la punta de l’arrel d’una dent, no el deixis passar. Com més aviat millor s’avaluï, majors són les possibilitats de conservar la dent amb un tractament mínimament invasiu. Contacta amb nosaltres.