L’osteonecrosi maxil·lar és la necrosi (mort tissular) de l’os dels maxil·lars que es produeix quan el teixit ossi perd la seva capacitat de regeneració i reparació, quedant exposat en la cavitat oral sense capacitat de cicatrització.
La seva forma més freqüent i estudiada és l’osteonecrosi maxil·lar relacionada amb medicaments (ONMM), associada a l’ús de bifosfonats i altres fàrmacs antirresortius i antiangiogènics.
És una complicació greu, de maneig complex i amb un impacte significatiu sobre la qualitat de vida del pacient, que requereix un abordatge especialitzat des del primer signe clínic.
Què és l’osteonecrosi maxil·lar i com es defineix?
La definició clínica actualment acceptada per l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) estableix que un pacient presenta osteonecrosi maxil·lar relacionada amb medicaments quan compleix tres criteris simultanis: tractament actual o previ amb bifosfonats o altres fàrmacs antirresortius o antiangiogènics, presència d’os exposat o fistulització a través de la pell o la mucosa oral a la regió maxil·lofacial que persisteix més de vuit setmanes, i absència d’antecedents de radioteràpia en els maxil·lars o de malaltia metastàtica que justifiqui la lesió.
La distinció amb la osteoradionecrosis (necrosi òssia secundària a radioteràpia) és fonamental perquè el mecanisme fisiopatològic i l’enfocament terapèutic difereixen de manera significativa entre totes dues entitats.
Quins medicaments poden causar osteonecrosi maxil·lar?
Els bifosfonats són el grup farmacològic més implicat en el desenvolupament d’osteonecrosi maxil·lar. Aquests fàrmacs s’utilitzen àmpliament en el tractament de l’osteoporosi, el mieloma múltiple, les metàstasis òssies de tumors sòlids i la malaltia de Paget òssia.
Actuen inhibint l’activitat dels osteoclasts (les cèl·lules responsables de la reabsorció òssia), la qual cosa redueix el recanvi ossi i la vascularització de l’os maxil·lar, comprometent la seva capacitat de cicatrització davant qualsevol agressió. Els bifosfonats nitrogenats administrats per via intravenosa (zoledronat, pamidronat) tenen un potencial oncogènic significativament major que els administrats per via oral (alendronat, risedronat), utilitzats principalment en osteoporosi.
Altres fàrmacs implicats inclouen el denosumab (anticòs monoclonal antirresortiu) i els agents antiangiogènics com el bevacizumab o el sunitinib, fets servir en oncologia.
Fàrmac Via Indicació principal Risc ONMM
Zoledronat IV Metàstasis òssies, mieloma Alt
Pamidronat IV Metàstasis òssies, mieloma Alt
Alendronat Oral Osteoporosi Sota
Risedronat Oral Osteoporosi Sota
Denosumab SC Osteoporosi, metàstasi Moderat-alt
Bevacizumab IV Oncologia Moderat
Quins són els factors de risc més rellevants?
El risc de desenvolupar osteonecrosi maxil·lar no és homogeni entre tots els pacients tractats amb aquests fàrmacs.
Els factors que augmenten significativament el risc inclouen la via intravenosa d’administració del bifosfonat, la durada acumulada del tractament (el risc augmenta de manera progressiva a partir dels dos anys de tractament amb bifosfonats intravenosos), la indicació oncològica enfront de l’osteoporosi, la presència de malaltia periodontal activa, la realització de procediments invasius sobre l’os maxil·lar (extraccions dentals, col·locació d’implants, cirurgia periodontal) durant el tractament, el tabaquisme, la diabetis mellitus mal controlada i l’ús concomitant de corticoides o quimioteràpia.
L’extracció dental és el desencadenant més sovint identificat en els casos d’osteonecrosi maxil·lar establerta, la qual cosa subratlla la importància crítica del sanejament oral previ a l’inici del tractament amb aquests fàrmacs.
Com es diagnostica i classifica l’osteonecrosi maxil·lar?
El diagnòstic és fonamentalment clínic: la visualització directa d’os exposat en la cavitat oral en el context d’un pacient tractat amb els fàrmacs esmentats, sense una altra causa que el justifiqui, estableix el diagnòstic. La AAOMS classifica l’osteonecrosi maxil·lar en quatre estadis segons l’extensió i la gravetat de la lesió:
Estadi Descripció
En risc Tractament amb antirresortius sense lesió visible
Estadi 1 Ós exposat asimptomàtic, sense infecció
Estadi 2 Ós exposat amb infecció, dolor i eritema
Estadi 3 Ós exposat amb infecció + fractura patològica, fístula extraoral o extensió a vora inferior mandibular
El CBCT (tomografia computada de feix cònic) permet avaluar l’extensió de la lesió òssia, la presència de segrestos ossis i l’afectació d’estructures adjacents, i és imprescindible per a la planificació quirúrgica en els estadis avançats.
Com es tracta l’osteonecrosi maxil·lar?
El tractament depèn de l’estadi clínic. En els estadis inicials (estadi 1) l’abordatge és conservador: esbandides antisèptiques amb clorhexidina, antibioteràpia quan existeix infecció, i evitació de procediments quirúrgics invasius en la zona afectada.
En els estadis 2 i 3, el tractament quirúrgic és necessari: el desbridament i la resecció de l’os necròtic (resecció marginal o segmentària segons l’extensió) combinats amb antibioteràpia sistèmica són l’abordatge de referència.
Teràpies adjuvants com l’oxigen hiperbàric i el plasma ric en factors de creixement (PRGF) han mostrat resultats prometedors en sèries de casos, encara que l’evidència de nivell alt encara és limitada.
En Clínica Belodonte el protocol de maneig de l’osteonecrosi maxil·lar inclou la valoració individualitzada de l’estadi, l’estat sistèmic del pacient i la coordinació amb l’oncòleg o reumatòleg responsable del tractament amb antirresortius.
Com es prevé l’osteonecrosi maxil·lar?
La prevenció és l’estratègia més eficaç i ha d’iniciar-se abans del començament del tractament amb antirresortius.
El sanejament oral complet (extracció de dents amb pronòstic no recuperable, tractament periodontal, eliminació de focus infecciosos) ha de realitzar-se almenys quatre setmanes abans de l’inici del tractament farmacològic, per a permetre la cicatrització completa dels teixits abans que el fàrmac comprometi la vascularització òssia.
Durant el tractament, han d’evitar-se els procediments quirúrgics invasius sobre l’os en la mesura que sigui possible, i qualsevol extracció que sigui inevitable ha de realitzar-se amb la màxima cura, amb sutura hermètica de la ferida i antibioteràpia profilàctica. Les revisions orals periòdiques cada sis mesos són fonamentals per a detectar qualsevol problema abans que requereixi cirurgia.
Preguntes freqüents sobre osteonecrosi maxil·lar
Puc posar-me implants dentals si prenc bifosfonats?
La col·locació d’implants dentals en pacients en tractament amb bifosfonats és possible però comporta un risc augmentat d’osteonecrosi periimplantària, especialment en els pacients tractats amb bifosfonats intravenosos per indicació oncològica. En pacients amb osteoporosis tractats amb bifosfonats orals a dosis baixes, el risc és menor i la decisió ha de valorar-se de manera individualitzada, analitzant la durada del tractament, l’estat ossi i els factors de risc addicionals del pacient.
Haig d’interrompre el tractament amb bifosfonats abans d’una extracció dental?
La interrupció temporal dels bifosfonats orals abans de procediments invasius és una pràctica habitual, encara que el seu benefici real és debatut, atès que aquests fàrmacs s’acumulen en l’os durant anys i el seu efecte no desapareix de manera immediata en suspendre’ls. En els bifosfonats intravenosos la interrupció té encara menys evidència de benefici demostrat. La decisió ha de prendre’s sempre en coordinació amb la metge prescriptor del fàrmac.
L’osteonecrosi maxil·lar té cura?
L’osteonecrosi maxil·lar en estadis inicials pot estabilitzar-se i fins i tot resoldre’s amb tractament conservador. En estadis avançats, el tractament quirúrgic adequat pot eliminar el teixit necròtic i permetre la cicatrització del defecte resultant, encara que la recuperació completa és un procés llarg i no sempre predictible. L’objectiu terapèutic en els casos establerts és l’eliminació de l’os necròtic, el control de la infecció i la millora de la qualitat de vida del pacient.
Com sé si tinc risc de desenvolupar osteonecrosi maxil·lar?
Si estàs en tractament amb bifosfonats, denosumab o altres antirresortius, has de comunicar-ho sempre al teu dentista o especialista oral abans de qualsevol procediment. Una valoració oral preventiva en Clínica Belodonte permet identificar el teu nivell de risc individual i planificar qualsevol tractament dental necessari de la forma més segura possible.