La mucositis oral és la inflamació i ulceració de la mucosa de la cavitat oral provocada per l’efecte citotòxic de la quimioteràpia i la radioteràpia sobre les cèl·lules de revestiment de la boca. És una de les complicacions més freqüents i debilitants del tractament oncològic: afecta a entre el 20% i el 40% dels pacients que reben quimioteràpia estàndard, i a més del 80% dels quals reben radioteràpia al capdavant i coll o trasplantament de cèl·lules mare hematopoètiques. El seu impacte va molt més enllà del dolor local: pot obligar a reduir o interrompre el tractament oncològic, comprometre la nutrició i augmentar el risc d’infeccions sistèmiques greus.
Per què es produeix la mucositis oral en pacients oncològics?
La mucosa oral és un dels teixits més vulnerables a l’efecte de la quimioteràpia i la radioteràpia perquè està composta per cèl·lules de renovació ràpida (el seu cicle de reposició complet dura entre 7 i 14 dies), exactament el tipus de cèl·lules sobre les quals actuen els tractaments oncològics. Els citostàtics i la radiació interfereixen en la divisió cel·lular de les cèl·lules basals de l’epiteli oral, impedint la seva renovació normal.
El resultat és una pèrdua progressiva de la barrera mucosa que exposa el teixit subjacent, genera úlceres doloroses i permet la colonització per bacteris, fongs i virus oportunistes.
El model fisiopatològic actualment acceptat, descrit per Sonis en 2004 i àmpliament validat des de llavors, divideix el procés en cinc fases seqüencials: iniciació, regulació a l’alça amb generació de missatgers inflamatoris, amplificació del senyal inflamatori, ulceració i finalment curació espontània quan cessa l’estímul tòxic.
Quins símptomes produeix i com es classifica?
La mucositis oral es manifesta inicialment com una sensació d’ardor i eritema (enrogiment) de la mucosa, que evoluciona cap a la formació d’úlceres doloroses cobertes per una pseudomembrana blanquinosa. El dolor pot ser d’intensitat extrema, interferint amb la capacitat de parlar, empassar i alimentar-se. L’escala més utilitzada per a la seva classificació és la de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), que estableix cinc graus:
Grau Descripció
0 Sense canvis
1 Eritema i dolor lleu, sense úlceres
2 Eritema, úlceres, pot menjar sòlids
3 Úlceres extenses, només tolera líquids
4 Impossibilitat d’alimentar-se, requereix suport nutricional
Els graus 3 i 4 es consideren mucositis severa i poden obligar a hospitalitzar al pacient, reduir la dosi de quimioteràpia o interrompre la radioteràpia, amb el consegüent impacte negatiu sobre el resultat oncològic del tractament.
Quins factors augmenten el risc de desenvolupar mucositis greu?
Existeixen factors de risc dependents del tractament i factors dependents del pacient. Entre els primers destaquen el tipus de citostàtic utilitzat (els agents alquilants, el metotrexat i el 5-fluorouraciltenen major potencial mucotòxic), la dosi acumulada de radioteràpia al capdavant i coll (especialment per sobre de 30 Gy), el fraccionament de la radioteràpia i la combinació de químio i radioteràpia simultànies.
Entre els factors dependents del pacient es troben l’edat avançada, l’estat nutricional previ al tractament, la funció renal (que determina la velocitat d’eliminació dels citostàtics), la presència de malaltia periodontal activa o focus infecciosos dentals no tractats abans de l’inici del tractament oncològic, i determinades variants genètiques relacionades amb el metabolisme dels citostàtics.
Com es prevé la mucositis oral?
La prevenció de la mucositis oral comença abans de l’inici del tractament oncològic. La valoració i el sanejament oral previs (eliminació de focus infecciosos, tractament periodontal, ajust de pròtesis mal adaptades) redueixen de manera significativa el risc de complicacions infeccioses associades a la mucositis.
Durant el tractament, les mesures amb més evidència científica inclouen les esbandides amb crioteràpia oral (mantenir gel en la boca durant l’administració intravenosa d’uns certs citostàtics, especialment el 5-fluorouracil en bitlla, redueix el flux sanguini mucós i limita l’exposició al citostàtic), l’ús de factor de creixement de queratinòcits (palifermina) en pacients sotmesos a trasplantament de cèl·lules mare, i la teràpia amb làser de baixa intensitat (fotobiomodulació), que ha demostrat en múltiples assajos clínics reduir tant la incidència com la severitat de la mucositis en pacients que reben radioteràpia al capdavant i coll.
En Clínica Belodonte el protocol de valoració preoncològica inclou la revisió oral sistemàtica i el sanejament complet abans de l’inici de qualsevol tractament amb potencial mucotòxic.
Quin és el tractament de la mucositis establerta?
El tractament de la mucositis oral establerta és fonamentalment de suport, ja que no existeix fins a la data cap fàrmac que reverteixi el procés fisiopatològic una vegada iniciat.
Els pilars del maneig inclouen el control del dolor (amb analgèsia escalonada que pot arribar a requerir opioides en els graus 3 i 4), el manteniment de la higiene oral amb productes suaus i no irritants (solucions salines, bicarbonat sòdic diluït, evitant col·lutoris amb alcohol), el control de les infeccions oportunistes (antifúngics tòpics o sistèmics per a la candidiasi, antivirals per a les reactivacions herpètiques), el suport nutricional (nutrició enteral o parenteral quan la mucositis impedeix la ingesta oral adequada) i la hidratació.
Els anestèsics tòpics com la lidocaïna viscosa poden proporcionar alleujament temporal del dolor abans dels menjars, encara que el seu ús ha de pautar-se amb cura pel risc d’interferir amb el reflex de deglució.
Preguntes freqüents sobre mucositis oral
Quant dura la mucositis oral?
En els pacients que reben quimioteràpia en cicles, la mucositis sol aparèixer entre el cinquè i el desè dia després de cada cicle i es resol espontàniament en dos a tres setmanes, una vegada que les cèl·lules mucoses es regeneren. En els pacients que reben radioteràpia contínua al capdavant i coll, la mucositis pot persistir durant tot el tractament i diverses setmanes després de finalitzar-lo.
Pot prevenir-se completament?
No existeix cap mesura que garanteixi la prevenció completa de la mucositis en pacients amb alt risc. No obstant això, la combinació de sanejament oral previ, crioteràpia durant l’administració de citostàtics i fotobiomodulació amb làser ha demostrat reduir la seva incidència i severitat de forma clínicament rellevant.
Quins productes d’higiene oral han d’evitar-se durant la mucositis?
Han d’evitar-se els col·lutoris amb alcohol, la clorhexidina en concentracions elevades (que resseca i irrita la mucosa ja lesionada), els raspalls de truges dures i qualsevol producte mentolat o amb sabors intensos que pugui agreujar la sensació d’ardor.
La mucositis oral pot provocar infeccions greus?
Sí. La pèrdua de la barrera mucosa en un pacient amb problemes d’inmunitat pot facilitar l’entrada de bacteris al torrent sanguini (bacterièmia) i generar sèpsia, una complicació potencialment greu que requereix hospitalització i antibioteràpia intravenosa. Aquest risc és especialment elevat en pacients amb neutropènia severa associada al tractament quimioteràpic.
Si iniciaràs un tractament de quimioteràpia o radioteràpia al capdavant i coll, sol·licita una valoració oral abans de començar. Arribar al tractament amb la boca en les millors condicions possibles és una de les mesures més eficaces per a reduir el risc de complicacions.