La osteonecrosis maxilar es la necrosis (muerte tisular) del hueso de los maxilares que se produce cuando el tejido óseo pierde su capacidad de regeneración y reparación, quedando expuesto en la cavidad oral sin capacidad de cicatrización.
Su forma más frecuente y estudiada es la osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos (ONMM), asociada al uso de bifosfonatos y otros fármacos antirresortivos y antiangiogénicos.
Es una complicación grave, de manejo complejo y con un impacto significativo sobre la calidad de vida del paciente, que requiere un abordaje especializado desde el primer signo clínico.
¿Qué es la osteonecrosis maxilar y cómo se define?
La definición clínica actualmente aceptada por la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) establece que un paciente presenta osteonecrosis maxilar relacionada con medicamentos cuando cumple tres criterios simultáneos: tratamiento actual o previo con bifosfonatos u otros fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, presencia de hueso expuesto o fistulización a través de la piel o la mucosa oral en la región maxilofacial que persiste más de ocho semanas, y ausencia de antecedentes de radioterapia en los maxilares o de enfermedad metastásica que justifique la lesión.
La distinción con la osteorradionecrosis (necrosis ósea secundaria a radioterapia) es fundamental porque el mecanismo fisiopatológico y el enfoque terapéutico difieren de forma significativa entre ambas entidades.
¿Qué medicamentos pueden causar osteonecrosis maxilar?
Los bifosfonatos son el grupo farmacológico más implicado en el desarrollo de osteonecrosis maxilar. Estos fármacos se utilizan ampliamente en el tratamiento de la osteoporosis, el mieloma múltiple, las metástasis óseas de tumores sólidos y la enfermedad de Paget ósea.
Actúan inhibiendo la actividad de los osteoclastos (las células responsables de la reabsorción ósea), lo que reduce el recambio óseo y la vascularización del hueso maxilar, comprometiendo su capacidad de cicatrización ante cualquier agresión. Los bifosfonatos nitrogenados administrados por vía intravenosa (zoledronato, pamidronato) tienen un potencial oncogénico significativamente mayor que los administrados por vía oral (alendronato, risedronato), utilizados principalmente en osteoporosis.
Otros fármacos implicados incluyen el denosumab (anticuerpo monoclonal antirresortivo) y los agentes antiangiogénicos como el bevacizumab o el sunitinib, utilizados en oncología.
| Fármaco | Vía | Indicación principal | Riesgo ONMM |
|---|---|---|---|
| Zoledronato | IV | Metástasis óseas, mieloma | Alto |
| Pamidronato | IV | Metástasis óseas, mieloma | Alto |
| Alendronato | Oral | Osteoporosis | Bajo |
| Risedronato | Oral | Osteoporosis | Bajo |
| Denosumab | SC | Osteoporosis, metástasis | Moderado-alto |
| Bevacizumab | IV | Oncología | Moderado |
¿Cuáles son los factores de riesgo más relevantes?
El riesgo de desarrollar osteonecrosis maxilar no es homogéneo entre todos los pacientes tratados con estos fármacos.
Los factores que aumentan significativamente el riesgo incluyen la vía intravenosa de administración del bifosfonato, la duración acumulada del tratamiento (el riesgo aumenta de forma progresiva a partir de los dos años de tratamiento con bifosfonatos intravenosos), la indicación oncológica frente a la osteoporosis, la presencia de enfermedad periodontal activa, la realización de procedimientos invasivos sobre el hueso maxilar (extracciones dentales, colocación de implantes, cirugía periodontal) durante el tratamiento, el tabaquismo, la diabetes mellitus mal controlada y el uso concomitante de corticoides o quimioterapia.
La extracción dental es el desencadenante más frecuentemente identificado en los casos de osteonecrosis maxilar establecida, lo que subraya la importancia crítica del saneamiento oral previo al inicio del tratamiento con estos fármacos.
¿Cómo se diagnostica y clasifica la osteonecrosis maxilar?
El diagnóstico es fundamentalmente clínico: la visualización directa de hueso expuesto en la cavidad oral en el contexto de un paciente tratado con los fármacos mencionados, sin otra causa que lo justifique, establece el diagnóstico. La AAOMS clasifica la osteonecrosis maxilar en cuatro estadios según la extensión y la gravedad de la lesión:
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| En riesgo | Tratamiento con antirresortivos sin lesión visible |
| Estadio 1 | Hueso expuesto asintomático, sin infección |
| Estadio 2 | Hueso expuesto con infección, dolor y eritema |
| Estadio 3 | Hueso expuesto con infección + fractura patológica, fístula extraoral o extensión a borde inferior mandibular |
El CBCT (tomografía computada de haz cónico) permite evaluar la extensión de la lesión ósea, la presencia de secuestros óseos y la afectación de estructuras adyacentes, y es imprescindible para la planificación quirúrgica en los estadios avanzados.
¿Cómo se trata la osteonecrosis maxilar?
El tratamiento depende del estadio clínico. En los estadios iniciales (estadio 1) el abordaje es conservador: enjuagues antisépticos con clorhexidina, antibioterapia cuando existe infección, y evitación de procedimientos quirúrgicos invasivos en la zona afectada.
En los estadios 2 y 3, el tratamiento quirúrgico es necesario: el desbridamiento y la resección del hueso necrótico (secuestrectomía o resección marginal o segmentaria según la extensión) combinados con antibioterapia sistémica son el abordaje de referencia.
Terapias adyuvantes como el oxígeno hiperbárico y el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) han mostrado resultados prometedores en series de casos, aunque la evidencia de nivel alto todavía es limitada.
En Clínica Belodonte el protocolo de manejo de la osteonecrosis maxilar incluye la valoración individualizada del estadio, el estado sistémico del paciente y la coordinación con el oncólogo o reumatólogo responsable del tratamiento con antirresortivos.
¿Cómo se previene la osteonecrosis maxilar?
La prevención es la estrategia más eficaz y debe iniciarse antes del comienzo del tratamiento con antirresortivos.
El saneamiento oral completo (extracción de dientes con pronóstico no recuperable, tratamiento periodontal, eliminación de focos infecciosos) debe realizarse al menos cuatro semanas antes del inicio del tratamiento farmacológico, para permitir la cicatrización completa de los tejidos antes de que el fármaco comprometa la vascularización ósea.
Durante el tratamiento, deben evitarse los procedimientos quirúrgicos invasivos sobre el hueso en la medida de lo posible, y cualquier extracción que sea inevitable debe realizarse con el máximo cuidado, con sutura hermética de la herida y antibioterapia profiláctica. Las revisiones orales periódicas cada seis meses son fundamentales para detectar cualquier problema antes de que requiera cirugía.
Preguntas frecuentes sobre osteonecrosis maxilar
¿Puedo ponerme implantes dentales si tomo bifosfonatos?
La colocación de implantes dentales en pacientes en tratamiento con bifosfonatos es posible pero conlleva un riesgo aumentado de osteonecrosis periimplantaria, especialmente en los pacientes tratados con bifosfonatos intravenosos por indicación oncológica. En pacientes con osteoporosis tratados con bifosfonatos orales a dosis bajas, el riesgo es menor y la decisión debe valorarse de forma individualizada, analizando la duración del tratamiento, el estado óseo y los factores de riesgo adicionales del paciente.
¿Debo interrumpir el tratamiento con bifosfonatos antes de una extracción dental?
La interrupción temporal de los bifosfonatos orales (denominada «vacación farmacológica») antes de procedimientos invasivos es una práctica habitual, aunque su beneficio real es debatido, dado que estos fármacos se acumulan en el hueso durante años y su efecto no desaparece de forma inmediata al suspenderlos. En los bifosfonatos intravenosos la interrupción tiene aún menos evidencia de beneficio demostrado. La decisión debe tomarse siempre en coordinación con el médico prescriptor del fármaco.
¿La osteonecrosis maxilar tiene cura?
La osteonecrosis maxilar en estadios iniciales puede estabilizarse e incluso resolverse con tratamiento conservador. En estadios avanzados, el tratamiento quirúrgico adecuado puede eliminar el tejido necrótico y permitir la cicatrización del defecto resultante, aunque la recuperación completa es un proceso largo y no siempre predecible. El objetivo terapéutico en los casos establecidos es la eliminación del hueso necrótico, el control de la infección y la mejora de la calidad de vida del paciente.
¿Cómo sé si tengo riesgo de desarrollar osteonecrosis maxilar?
Si estás en tratamiento con bifosfonatos, denosumab u otros antirresortivos, debes comunicarlo siempre a tu dentista o especialista oral antes de cualquier procedimiento. Una valoración oral preventiva en Clínica Belodonte permite identificar tu nivel de riesgo individual y planificar cualquier tratamiento dental necesario de la forma más segura posible.