El dolor crònic orofacial és una de les condicions més complexes i subestimades de la medicina oral i la cirurgia maxil·lofacial. Es defineix com el dolor localitzat en la cara, la boca, el cap o el coll que persisteix durant més de tres mesos, i pot tenir un origen musculoesquelètic, neuropàtic, neurovascular o mixt. La seva prevalença s’estima entorn del 10-15% de la població adulta, amb un impacte significatiu sobre la qualitat de vida, la capacitat laboral i el benestar psicològic del pacient. Diagnosticar-ho correctament és el primer i més difícil pas del tractament.
Quins tipus de dolor orofacial crònic existeixen?
La classificació del dolor orofacial crònic ha evolucionat significativament en els últims anys. La International Classification of Orofacial Pain (ICOP), publicada en 2020, és el sistema de referència actual i estableix les següents categories principals.
El dolor orofacial d’origen dental i periodóntico inclou la hipersensibilitat dentinal crònica, la síndrome de la dent fissurada i el dolor postendodòntic persistent, en els quals l’origen és dental però el dolor persisteix més enllà de l’esperable després del tractament.
El dolor musculoesquelètic orofacial engloba les disfuncions temporomandibulars (DTM) doloroses, incloent-hi el dolor miofascial masticatori, l’artràlgia temporomandibular i la miàlgia local. És la categoria més prevalent de dolor orofacial crònic en la pràctica clínica.
El dolor neuropàtic orofacial inclou la neuràlgia del trigemin (clàssica, secundària i idiopàtica), la neuropatia trigeminal dolorosa, la neuràlgia postherpètica i la síndrome de boca ardent de component neuropàtic.
El dolor neurovascular orofacial comprèn la cefalea en raïms amb manifestació orofacial i la hemicránea contínua amb dolor referit a la regió oral.
I el dolor orofacial idiopàtic inclou els quadres en els quals, després d’un estudi diagnòstic exhaustiu, no s’identifica cap causa estructural o neuropàtica que expliqui el símptoma.
Per què és tan difícil diagnosticar el dolor orofacial crònic?
El diagnòstic del dolor orofacial crònic és un dels més complexos de la medicina per diverses raons que se superposen.
La regió orofacial és un territori de convergència de múltiples estructures anatòmiques (articulacions, músculs, nervis, dents, sins paranasals) la innervació dels quals comparteix vies comunes, la qual cosa facilita el dolor referit i dificulta la localització exacta de l’origen.
El dolor neuropàtic, en particular, pot presentar-se sense cap lesió estructural visible en les proves d’imatge convencionals, la qual cosa porta amb freqüència a diagnòstics erronis d’origen dental i a tractaments (extraccions, endodòncies) que no resolen el dolor perquè la causa no és odontogènica.
La cronificació del dolor modifica la neuroplasticidad del sistema nerviós central, generant canvis en el processament del dolor que perpetuen l’experiència dolorosa independentment que l’estímul original continuï present o hagi desaparegut.
I el component psicològic, especialment l’ansietat i la depressió (freqüents en pacients amb dolor crònic de qualsevol origen), amplifica la percepció del dolor i dificulta tant el diagnòstic com la resposta al tractament.
Quines eines diagnòstiques s’utilitzen en el dolor orofacial crònic?
El diagnòstic del dolor orofacial crònic és fonamentalment clínic, basat en una història detallada i una exploració física sistemàtica, encara que es complementa amb proves instrumentals específiques.
La història clínica ha de recollir la localització, la irradiació, la intensitat (mitjançant escales com l’EVA o la NRS), la qualitat (quemante, elèctrica, pulsativa, sorda), el patró temporal (continu, episòdic, paroxismal), els factors desencadenants i els que alleugen el dolor, i l’impacte sobre les activitats de la vida diària.
L’exploració física inclou la palpació sistemàtica de la musculatura masticatòria i cervical, l’examen de l’articulació temporomandibular (amplitud d’obertura, presència de desviació, sorolls articulars, dolor a la palpació preauricular), l’exploració neurològica bàsica de les branques del trigemin i l’exploració dental i periodontal completa.
Els criteris diagnòstics de recerca per a les disfuncions temporomandibulars (DC/TMD), publicats en 2014 i àmpliament validats internacionalment, proporcionen un protocol estandarditzat per al diagnòstic diferencial dins d’aquesta categoria.
Les proves d’imatge (ressonància magnètica per a l’articulació temporomandibular, CBCT per a les estructures òssies, TC o ressonància magnètica cranial per a descartar causes secundàries) s’utilitzen de manera selectiva segons la sospita clínica.
Quines són les opcions de tractament del dolor orofacial crònic?
El tractament del dolor orofacial crònic és multimodal per definició: cap intervenció aïllada és suficient en la majoria dels casos, i la combinació d’estratègies farmacològiques, físiques, psicològiques i, en casos seleccionats, quirúrgiques és l’enfocament amb major evidència.
El tractament farmacològic varia segons el tipus de dolor. En el dolor musculoesquelètic, els antiinflamatoris no esteroidals (AINEs) a curt termini, els relaxants musculars i els antidepressius tricíclics a dosis baixes (amitriptilina) tenen un paper establert. En el dolor neuropàtic, els fàrmacs de primera línia són els antidepressius (amitriptilina, duloxetina), els antiepilèptics (gabapentina, pregabalina) i, en la neuràlgia del trigemin, la carbamazepina.
La fèrula oclusal de descàrrega és el tractament més utilitzat per al dolor musculoesquelètic d’origen temporomandibular: redueix la càrrega articular i muscular, especialment durant el somni, i és el tractament de primera línia amb major evidència en disfunció temporomandibular.
La fisioteràpia orofacial especialitzada (teràpia manual, exercicis de mobilització articular, tècniques d’alliberament miofascial) té un paper rellevant en el dolor musculoesquelètic i pot combinar-se eficaçment amb la fèrula oclusal.
Les infiltracions amb anestèsic local i corticoide en els punts gallet miofascials o en l’articulació temporomandibular ofereixen alleujament temporal del dolor i poden facilitar la rehabilitació funcional. La toxina botulínica en els músculs masticadores hipertònics és una opció amb creixent evidència en el dolor miofascial crònic refractari.
El tractament psicològic (teràpia cognitiu-conductual) és especialment eficaç en el dolor crònic amb component de catastrofización o quan l’ansietat i la depressió són factors perpetuadors significatius.
Quan està indicat el tractament quirúrgic en el dolor orofacial crònic?
El tractament quirúrgic del dolor orofacial crònic està indicat en un nombre limitat de situacions ben definides, sempre després d’haver esgotat les opcions conservadores.
En la disfunció temporomandibular amb desplaçament discal irreductible sever i refractari al tractament conservador, l’artroscòpia temporomandibular (amb rentada articular i lisi d’adherències) o la artrotomía oberta (amb reposicionament o reemplaçament del disc) són opcions quirúrgiques amb evidència establerta.
En la neuràlgia del trigemin refractària al tractament farmacològic, les tècniques percutànies sobre el gangli de Gasser (rizotomía per radiofreqüència, compressió amb pilota) i la descompressió microvascular (tècnica de Jannetta) ofereixen taxes de resposta elevades en pacients correctament seleccionats.
En Clínica Belodonte la indicació quirúrgica en el dolor orofacial crònic s’estableix sempre de manera multidisciplinària, en coordinació amb neurologia, psicologia clínica i fisioteràpia, i mai com a primera opció terapèutica.
Preguntes freqüents sobre dolor crònic orofacial
Quant temps ha de durar el dolor per a considerar-se crònic?
Per convenció internacional, el dolor es considera crònic quan persisteix durant més de tres mesos. No obstant això, l’abordatge multidisciplinari del dolor orofacial ha d’iniciar-se abans que s’aconsegueixi aquest llindar, especialment quan els símptomes són intensos o estan generant un impacte significatiu sobre la qualitat de vida del pacient.
El dolor orofacial crònic té cura?
El concepte de capellà en el dolor crònic és més complex que en el dolor agut. En alguns casos (neuràlgia del trigemin tractada amb descompressió microvascular reeixida, disfunció temporomandibular resolta amb tractament conservador), la resolució completa és possible. En uns altres, l’objectiu terapèutic realista és la reducció significativa de la intensitat del dolor, la millora de la funció i la recuperació de la qualitat de vida, més que l’eliminació completa del símptoma.
És normal que em diguin que el meu dolor és psicològic?
El component psicològic en el dolor crònic és real i rellevant, però no implica que el dolor sigui inventat o imaginari. La neurociència del dolor ha demostrat que l’ansietat, la depressió i el catastrofisme amplifiquen el senyal dolorós a nivell del sistema nerviós central de manera objectiva i mesurable. Reconèixer aquest component no invalida el dolor del pacient: és simplement part del diagnòstic complet que permet un tractament més eficaç.
Haig de consultar amb un neuròleg o amb un maxil·lofacial pel meu dolor facial?
Depèn del tipus de dolor. Si el dolor és episòdic, de característiques elèctriques o en descàrrega, i es desencadena amb estímuls tàctils en zones específiques de la cara, la primera consulta amb neurologia o amb un especialista en dolor orofacial és adequada. Si el dolor està relacionat amb la masticació, els moviments mandibulars o la musculatura de la cara, la valoració maxil·lofacial és el punt de partida més apropiat. En molts casos, totes dues especialitats treballen de manera complementària.
El dolor orofacial crònic no és inevitable ni cal aprendre a viure amb ell sense buscar ajuda. Un diagnòstic correcte és el primer pas cap a un tractament eficaç, i aquest pas comença per explicar-li a l’especialista tot el que sents, quan comença i què el millora o empitjora.