L’ictus (accident cerebrovascular) és la segona causa de mort i la primera causa de discapacitat adquirida en adults a Espanya. La seva relació amb la salut oral és bidireccional i està recolzada per una evidència científica cada vegada més sòlida: la malaltia periodontal augmenta el risc d’ictus, i l’ictus genera conseqüències directes sobre la salut oral del pacient que requereixen un seguiment especialitzat. Conèixer aquesta relació és fonamental tant per a la prevenció com per al maneig clínic del pacient que ha sofert un accident cerebrovascular.
Quina relació existeix entre la malaltia periodontal i el risc d’ictus?
L’associació entre periodontitis i risc cardiovascular, incloent-hi l’ictus isquèmic, és un dels vincles sistèmics de la malaltia periodontal més consistentment documentats en la literatura científica.
Un metaanàlisis publicat en Stroke en 2020, que va analitzar dades de més de 160.000 participants procedents de 12 estudis prospectius, va trobar que els pacients amb periodontitis tenien un risc d’ictus isquèmic un 24% superior al dels pacients sense malaltia periodontal, independentment d’altres factors de risc cardiovascular clàssics com la hipertensió, la diabetis o el tabaquisme.
Els mecanismes proposats són múltiples. La bacterièmia transitòria generada per la masticació en pacients amb periodontitis introdueix en el torrent sanguini bacteris periodontopatògenes, especialment Porphyromonas gingivalis, que poden contribuir a la formació i desestabilització de plaques d’ateroma en els gots cerebrals. La inflamació sistèmica crònica mantinguda per la periodontitis activa eleva els nivells de proteïna C reactiva i altres molècules inflamatòries que afavoreixen la disfunció endotelial i la hipercoagulabilitat. I els productes bacterians periodontals poden activar directament les plaquetes i els factors de la coagulació, augmentant el risc de fenòmens tromboembòlics.
Quines conseqüències té l’ictus sobre la salut oral?
L’ictus genera un conjunt de conseqüències directes i indirectes sobre la salut oral que s’instauren de manera aguda i poden perpetuar-se durant mesos o anys si no s’aborden de manera activa.
L’hemiplegia o hemiparèsia (la feblesa o paràlisi d’un costat del cos) dificulta o impossibilita la higiene oral autònoma del costat afectat, generant una acumulació de placa bacteriana asimètrica que afavoreix el desenvolupament de càries i malaltia periodontal en aquest hemiarc.
La disfàgia (dificultat per a deglutir) és freqüent en la fase aguda de l’ictus i pot persistir en els casos més greus: genera un risc més elevat d’aspiració de contingut oral cap a les vies respiratòries, la qual cosa converteix el control de la infecció oral en una mesura directa de prevenció de la pneumònia aspirativa, una complicació freqüent i greu en el pacient amb ictus.
La xerostomia és un efecte secundari freqüent dels fàrmacs utilitzats en la prevenció secundària de l’ictus, especialment els anticolinèrgics i alguns antihipertensius, i augmenta el risc de càries i candidiasi oral.
La negligència hemiespacial (incapacitat per a processar informació del costat contralateral a la lesió cerebral) pot portar al pacient a ignorar sistemàticament la higiene i l’alimentació del costat afectat, amb conseqüències directes sobre la salut oral d’aquest hemiarc.
Quines adaptacions requereix la higiene oral del pacient amb seqüeles d’ictus?
La higiene oral del pacient amb seqüeles motores d’ictus requereix adaptacions específiques que han d’individualitzar-se segons el grau d’afectació funcional.
En pacients amb hemiparèsia moderada, el raspall elèctric redueix la necessitat de destresa manual i és significativament més eficaç que el manual per al control de la placa en el hemiarc afectat. Els mànecs engrossits o adaptats faciliten la prensió en pacients amb força reduïda.
L’irrigador oral és especialment útil per a la neteja de les zones interproximals quan l’ús del fil dental resulta difícil o impossible.
En pacients dependents, la higiene oral ha de ser realitzada pel cuidador amb tècnica específica, incloent-hi la neteja de la mucosa, la llengua i les pròtesis quan el pacient les usa. La formació dels cuidadors en higiene oral bàsica és una intervenció amb impacte demostrat sobre la reducció de la pneumònia aspirativa en el pacient amb ictus.
En Clínica Belodonte el protocol d’atenció al pacient amb seqüeles d’ictus inclou l’avaluació de la capacitat d’higiene oral autònoma i les recomanacions individualitzades d’adaptació dels utensilis i la tècnica.
Quines consideracions requereix la cirurgia oral en el pacient amb antecedent d’ictus?
El pacient amb antecedent d’ictus que requereix cirurgia oral presenta un conjunt de factors de risc que han de valorar-se acuradament abans de planificar qualsevol intervenció.
El tractament anticoagulant o antiagregant (pràcticament universal en la prevenció secundària de l’ictus) requereix una gestió peroperatòria específica que equilibri el risc hemorràgic amb el risc tromboembòlic. En cap cas ha de suspendre’s l’anticoagulació de manera unilateral sense coordinació amb el neuròleg o cardiòleg responsable.
La hipertensió arterial, molt freqüent en el pacient amb antecedent d’ictus, ha d’estar ben controlada en el moment de la intervenció. Els vasoconstrictors en els anestèsics locals (adrenalina) han d’utilitzar-se amb precaució i en les dosis mínimes eficaces en pacients amb hipertensió severa no controlada.
La posició en la butaca dental pot generar canvis posturals que afecten la pressió intracranial en pacients amb seqüeles neurològiques greus, per la qual cosa la posició semirreclinada és preferible a la completament horitzontal en aquests casos.
La disfàgia postictus augmenta el risc d’aspiració durant els procediments orals, per la qual cosa el control del sagnat i dels fluids en la cavitat oral durant la intervenció ha de ser especialment acurat.
Pot el tractament periodontal reduir el risc d’un nou ictus?
Aquesta és una de les preguntes més rellevants des del punt de vista de la prevenció secundària, i les dades disponibles són prometedors si bé encara no concloents.
Diversos estudis observacionals han trobat que els pacients amb periodontitis tractada de manera efectiva presenten reduccions en els marcadors d’inflamació sistèmica (proteïna C reactiva, interleucina-6) que s’associen amb un menor risc cardiovascular. No obstant això, els assajos clínics aleatoritzats que avaluen específicament l’impacte del tractament periodontal sobre el risc d’ictus recurrent són escassos i els seus resultats heterogenis.
L’evidència disponible és suficient per a recomanar el tractament periodontal actiu en tots els pacients amb antecedent d’ictus i periodontitis, no sols pel benefici oral directe sinó pel potencial benefici cardiovascular i sistèmic que pot acompanyar al control de la inflamació periodontal crònica.
Preguntes freqüents sobre ictus i salut oral
La mala salut oral pot provocar un ictus?
La malaltia periodontal no causa directament un ictus, però sí que augmenta el risc de sofrir-lo. L’evidència disponible estableix una associació estadística significativa i independent entre periodontitis i major risc d’ictus isquèmic. Mantenir una bona salut periodontal forma part de les mesures de prevenció cardiovascular, juntament amb el control de la hipertensió, la diabetis i el colesterol.
Quan després d’un ictus pot realitzar-se una extracció dental?
No existeix un període d’espera universalment establert, però la majoria dels protocols recomanen evitar procediments electius durant els primers tres a sis mesos després de l’ictus, període de risc més alt de recurrència i de inestabilitat neurològica més elevada i farmacològica. Les urgències odontològiques han de manejar-se sempre en coordinació amb l’equip neurològic.
Poden els fàrmacs per a l’ictus afectar la salut oral?
Sí. Els anticoagulants augmenten el risc de sagnat davant procediments invasius. Els antiagregants tenen un efecte similar, encara que menor. Alguns antihipertensius provoquen xerostomia. I determinats antiepilèptics utilitzats en el maneig de les convulsions postictus poden causar hiperplàsia gingival. És fonamental comunicar al dentista o especialista oral tot el tractament farmacològic abans de qualsevol intervenció.
Com puc ajudar a un familiar amb ictus a mantenir la seva higiene oral?
La higiene oral del pacient dependent ha de realitzar-se almenys dues vegades al dia, amb un raspall suau humitejat, netejant totes les superfícies dentals i la mucosa, incloent-hi el costat afectat que el pacient pot tendir a ignorar. Si el pacient usa pròtesi, han de retirar-se per a la seva neteja i guardar-se en aigua durant la nit. En cas de dificultat per a empassar o risc d’aspiració, consulta amb l’equip de salut la tècnica més segura per al teu familiar concret.
La salut oral és part de la rehabilitació integral del pacient amb ictus, no un detall secundari. Incloure-la en el pla de cures des del primer moment té un impacte real sobre la prevenció de complicacions i la qualitat de vida del pacient i de qui li cuida.