La trombosi venosa i les malalties cardiovasculars que requereixen tractament anticoagulant o antiagregant són patologies d’alta prevalença en la població adulta, especialment a partir dels 50 anys. La gestió d’aquests fàrmacs abans d’una intervenció de cirurgia oral és un dels escenaris clínics més freqüents i més complexos en la pràctica odontològica especialitzada. L’equilibri entre el risc hemorràgic de mantenir l’anticoagulació i el risc tromboembòlic de suspendre-la requereix un protocol clínic individualitzat i coordinat entre el cirurgià oral i el metge prescriptor.
Quins fàrmacs anticoagulants i antiagregants s’usen amb més freqüència?
L’arsenal de fàrmacs que afecten l’hemostàsia és ampli i en constant expansió. És fonamental que el cirurgià oral conegui amb precisió quina presa el pacient abans de planificar qualsevol intervenció.
Els antiagregants plaquetaris més utilitzats són l’àcid acetilsalicílic (AAS) en dosis baixes (100 mg/dia) i el clopidogrel, solos o en combinació (doble antiagregació), especialment en pacients amb stents coronaris o síndromes coronàries agudes recents.
Els anticoagulants orals clàssics (antagonistes de la vitamina K) inclouen l’acenocumarol (Sintrom) i la warfarina, l’efecte de la qual es monitora mitjançant el INR (quocient internacional normalitzat).
Els anticoagulants orals d’acció directa (ACOD), també anomenats nous anticoagulants orals (NACO), inclouen el dabigatran (inhibidor directe de la trombina) i el rivaroxaban, l’apixaban i l’edoxaban (inhibidors del factor Xa). No requereixen monitoratge rutinari del INR, però tenen unes característiques farmacocinètiques específiques que condicionen el seu maneig peroperatori.
Les heparines de baix pes molecular (HBPM) com l’enoxaparina s’utilitzen habitualment com a pont anticoagulant o en el tractament agut de la trombosi venosa profunda.
Quin risc hemorràgic tenen els procediments de cirurgia oral habituals?
No tots els procediments de cirurgia oral tenen el mateix potencial hemorràgic, i la classificació del risc és el primer pas per a determinar l’estratègia de maneig peroperatori.
Els procediments de baix risc hemorràgic inclouen les extraccions simples d’un a tres dents, la cirurgia periodontal menor, les biòpsies de teixit tou superficial i la col·locació d’implants unitaris en zones sense compromís vascular. En aquests casos, l’evidència científica actual recolza fermament la no interrupció del tractament anticoagulant o antiagregant, amb mesures hemostàtiques locals (sutura hermètica, esponges de col·lagen, àcid tranexàmic tòpic) com a estratègia de control del sagnat.
Els procediments de risc hemorràgic moderat-alt inclouen les extraccions múltiples, la cirurgia de queixals de l’enteniment amb ostectomia extensa, la cirurgia d’implants amb regeneració òssia guiada, les elevacions de si maxil·lar i les reseccions de tumors orals. En aquests casos, la decisió de mantenir, reduir o suspendre temporalment el fàrmac ha de prendre’s de manera individualitzada, valorant el risc tromboembòlic del pacient.
Quan està justificat suspendre el tractament anticoagulant abans de cirurgia oral?
La interrupció del tractament anticoagulant abans de cirurgia oral és una decisió que mai ha de prendre’s de manera unilateral pel cirurgià oral, sinó sempre en coordinació amb la metge prescriptor (cardiòleg, hematòleg o metge de capçalera).
En els pacients amb acenocumarol o warfarina, el valor del INR en el moment de la intervenció és el paràmetre més rellevant. Els consensos científics actuals estableixen que valoris de INR de fins a 3,5 són acceptables per a la majoria dels procediments de cirurgia oral de baix risc quan es combinen amb mesures hemostàtiques locals adequades. No existeix evidència que justifiqui la suspensió rutinària del Sintrom per a extraccions simples.
En els pacients amb ACOD, el maneig depèn del fàrmac específic, de la funció renal del pacient (que determina la velocitat d’eliminació del fàrmac) i del risc hemorràgic del procediment. Per a procediments de baix risc, pot ser suficient realitzar la intervenció a la vall d’acció del fàrmac (12-24 hores després de l’última dosi), sense suspensió. Per a procediments de risc més alt, pot ser necessària una interrupció de 24-48 hores prèvia, sempre sota supervisió mèdica.
En els pacients amb doble antiagregació per stent coronari recent, la suspensió de qualsevol dels dos antiagregants comporta un risc de trombosi del stent que pot ser fatal, per la qual cosa la cirurgia oral electiva ha de posposar-se fins a completar el període mínim de doble antiagregació recomanat per cardiologia.
Quines mesures hemostàtiques locals s’utilitzen en cirurgia oral?
Les mesures hemostàtiques locals són la clau per a realitzar cirurgia oral segura en pacients anticoagulants sense necessitat de suspendre el seu tractament en la majoria dels casos.
La sutura hermètica de la ferida quirúrgica és la mesura més eficaç: tanca el llit cruent i facilita la formació i estabilització del coàgul.
Les esponges de col·lagen o gelatina reabsorbible col·locades en l’alvèol abans de suturar actuen com a bastimentada per a la formació del coàgul i exerceixen pressió hemostàtica local.
L’àcid tranexàmic en esbandida (10 ml de solució al 5%, durant dos minuts, quatre vegades al dia durant els primers dies postoperatoris) és un antifibrinolític tòpic que estabilitza el coàgul format i redueix significativament el sagnat postoperatori en pacients anticoagulants. La seva eficàcia està recolzada per múltiples assajos clínics aleatoritzats.
La cera per a os, el plasma ric en factors de creixement (PRGF) i les fèrules d’acrílic compressives són recursos addicionals que poden utilitzar-se en casos de complexitat hemostàtica més alta.
Quina informació ha de proporcionar el pacient abans de la intervenció?
La informació preoperatòria que el pacient ha d’aportar és fonamental per a una planificació quirúrgica segura.
El nom exacte i la dosi del fàrmac o fàrmacs anticoagulants o antiagregants que presa. La indicació mèdica per la qual els pren (fibril·lació auricular, trombosi venosa profunda, stent coronari, vàlvula cardíaca mecànica). L’últim valor de INR disponible, en el cas dels pacients amb acenocumarol o warfarina, amb la data en què es va realitzar l’analítica. La funció renal (creatinina i filtrat glomerular), especialment rellevant en els pacients amb ACOD. I el nom de la metge prescriptor, per a facilitar la coordinació si fos necessària.
En Clínica Belodonte el formulari d’història clínica preoperatòria recull de manera sistemàtica tota aquesta informació i permet planificar el protocol hemostàtic adequat per a cada cas abans del dia de la intervenció.
Què fer si apareix sagnat excessiu després de la cirurgia oral?
Un sagnat postoperatori moderat durant les primeres hores després de la cirurgia és esperable i no constitueix per si mateix una complicació. El pacient ha de pressionar amb una gasa doblegada sobre la zona durant 20-30 minuts de manera contínua, sense retirar-la intermitentment per a comprovar si continua sagnant.
Si el sagnat no cedeix amb la pressió, augmenta de manera progressiva, s’acompanya de la formació de grans coàguls en la boca o persisteix més de dues hores, el pacient ha de contactar amb la clínica o acudir a urgències. En aquests casos, la revisió de la ferida quirúrgica, el reforç de la sutura i l’aplicació de mesures hemostàtiques addicionals (àcid tranexàmic tòpic, esponges hemostàtiques) solen ser suficients per a controlar el sagnat sense necessitat de suspendre el tractament anticoagulant.
Preguntes freqüents sobre anticoagulació i cirurgia oral
Haig de deixar de prendre el Sintrom abans d’una extracció dental?
En la majoria dels casos, no. L’evidència científica actual és clara: l’extracció dental simple en pacients amb INR en rang terapèutic (fins a 3,5) pot realitzar-se de manera segura sense suspendre l’acenocumarol, sempre que s’apliquin mesures hemostàtiques locals adequades. La suspensió del Sintrom abans d’una extracció augmenta el risc de complicacions tromboembòliques sense reduir de manera significativa el risc de sagnat si s’utilitzen correctament les mesures locals.
El ibuprofèn interfereix amb els anticoagulants?
Sí. Els antiinflamatoris no esteroidals (AINEs) com el ibuprofèn tenen efecte antiagregant plaquetari i poden potenciar l’efecte dels anticoagulants, augmentant el risc de sagnat. En pacients anticoagulants, el paracetamol és l’analgèsic de primera elecció per al control del dolor postoperatori. Si fos necessari un antiinflamatori, ha de consultar-se amb la metge prescriptor.
Què passa si m’oblido de dir-li al cirurgià que prenc anticoagulants?
Un sagnat postoperatori excessiu pot ser la conseqüència, amb la necessitat d’una intervenció addicional per a controlar-ho. Més important encara: si el cirurgià no coneix el teu tractament anticoagulant, no pot planificar el protocol hemostàtic adequat ni coordinar amb el teu metge si calgués. Comunicar sempre i de manera completa la medicació habitual és una responsabilitat del pacient que té un impacte directe sobre la seva seguretat.
Els implants dentals poden col·locar-se en pacients anticoagulados?
Sí, amb la planificació adequada. La col·locació d’implants dentals en pacients anticoagulants és factible i segura quan es valora correctament el risc hemorràgic del cas específic, s’optimitzen les mesures hemostàtiques locals i es coordina amb la metge prescriptor quan la complexitat del cas el requereix. L’anticoagulació no és una contraindicació absoluta per a la implantologia, sinó un factor de risc que ha de gestionar-se de manera activa.
Si prens anticoagulants i necessites una intervenció oral, no la posterguis per por del sagnat. Informa’ns del teu tractament des del primer moment i planificarem junts la intervenció més segura per a tu.